הזכות לבריאות והגישה אליה ביחס לכלואים בישראל

 בכל אוכלוסייה ישנן זכויות בסיסיות הניתנות לבני אדם, אחת החשובות מהן הינה 'הזכות לבריאות'. זכות זו לעיתים גם מכונה 'הזכות לחיים' או 'הזכות לשלמות הגוף'. באוכלוסייה הישראלית, הזכות לבריאות והגישה לה, מפורטות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן: "החוק" או "חוק הבריאות"); החוק מבטא את ההבנה של המדינה לחשיבות הבריאות כתנאי חיוני לחיים בכבוד. בעזרת החוק, המדינה מתחייבת לספק לאזרחים גישה לשירותים בריאותיים איכותיים ומקצועיים, כולל שירותי טיפול, תרומה לבנקי דם, רשתות רפואיות ושירותי בריאות המשפחה. זכותם של אזרחים לקבל טיפול רפואי איכותי וגישה לתרומות דם מוגנת על ידי המדינה, והיא חלה על כל אזרח בישראל בלתי תלוי בגזע, בדת, במין או בשאר המאפיינים האישיים. סעיף 3(ג) לחוק הבריאות קובע כי תושבים זכאים לקבל שירותים בריאותיים אלא במידה והם זכאים לקבלם מתוקף חיקוק אחר. תחת סעיף זה נופלים הכלואים בישראל. ברור שגם חובה להעניק לאסירים שירותים בריאותיים. אולם, בהתאם לסעיף זה ובהתאם לפרשנות שירות בתי הסוהר (להלן: "שב"ס"), אסירים זכאים לקבל שירותים רפואיים מתוקף פקודת בתי הסוהר [נוסח חדש], תשל"ב-1971 (להלן: "הפקודה" או "פקודת בתי הסוהר") באופן עיקרי, בנוסף לעוד מערכת חוק כפי שיפורט בהמשך. זאת לעומת לשון הסעיף הראשון לחוק הבריאות: "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". בדיונים בפרקים שלהלן, אציג את השלכותיה של החרגת הכלואים מחוק הבריאות, ואת השלכות הענקת שירותים בריאותיים בהתאם לפקודת בתי הסוהר, ואף להיקף הפגיעה בזכותם לבריאות. התייחסותי לאורך העבודה תהא לזכות הבריאות במובנה הצר, שהינה קבלת שירותים בריאותיים. מסגרת נורמטיבית כל אסיר זכאי לשירותים רפואיים הנדרשים לצורך שמירה על בריאותו ותפקודו הרפואי במשך שהייתו במתקן הכליאה. הזכאות לשירותים אלה ניתנת בכפוף לשיקול דעת רפואי, ובמסגרת מקורות המימון העומדים לרשות השב"ס כפי שיפורט בהמשך. אולם כאמור, קיים נתק בין מערכת הבריאות שתקפה מכוח חוק הבריאות (להלן: "מערכת הבריאות הכללית"), לבין מערכת הבריאות הניתנת לכלואים שתקפה מכוח פקודת בתי הסוהר (להלן: "מערכת הבריאות לכלואים"). ראשית אסביר תכלית כל מערכת בנפרד, ואחר מכן אסביר כיצד הזכות ממומשת, כדלקמן- מערכת הבריאות הכללית: בישראל מערכת זו הינה מערכת ציבורית, שמבוססת על כספי מסים ותקצוב ממשלתי. לפיה לכל תושב ישראלי מוענקת הזכות מלידה להצטרף לאחת מארבע קופות החולים הרשמיות-מכבי, לאומית, כללית ומאוחדת. בכך ניתן ליהנות מכיסוי רפואי בסיסי. אולם, ניתן להרחיב את הכיסוי באמצעות רכישת ביטוח בריאות פרטי. בשנת 1995 נכנס לתוקפו חוק הבריאות, אשר הפך את ביטוח הבריאות בישראל לביטוח חובה. בחוק הבריאות נקבע 'סל בריאות' שהינה רשימת שירותים רפואיים ותרופות אותם חייבת כל אחת מקופות החולים לספק לחבריה הכל בכפוף לתנאים הקבועים בחוק, סל זה עשוי להשתנות מדי שנה בהתאם לצרכי הציבור. אף על כך, נקבע בחוק כי ישנם שירותים מסוימים מסופקים ישירות על ידי המדינה, בדרך כלל בעזרת משרד הבריאות. מערכת הבריאות לכלואים: מערכת זו מבוססת בעיקרה על פקודת בתי הסוהר. אבל לשם דיוק וחידוד את האמירות הכלליות בסעיפים 11(ב)(ב) ו-11(ב)(ג1) לפקודה, זכויותיהם של הכלואים מעוגנים בפקודות נציבות ונהלים פנימיים של שב"ס. לדוגמא: פקודה מספר 04.44.00: הטיפול הרפואי באסיר, נוהל מספר 02-3002: אבחון וטיפול באסיר החולה במחלה כרונית, פקודה מספר 04.46.00: כניסת רופאים מומחים פרטיים לבתי סוהר לצורך מתן חוות דעת שנייה, פקודה מספר 04.54.00: העברת מידע סוציאלי אודות האסיר - כללי חסיון, ולעיתים גם משתמשים בסעיף 7 לחוק שחרור על-תנאי ממאסר, תשס"א-2001. תהליך מימוש הזכות מערכת הבריאות לכלואים מגנה על הזכויות הבסיסיות של האסירים, כולל הזכות לטיפול רפואי והספקת טיפולים בריאותיים רגילים ומיוחדים. לפיה, האסירים מובטחים וזכאים לקבל טיפול רפואי הנדרש לצורך השמירה על בריאותם. זה כולל בדיקות רפואיות, טיפול במחלות כרוניות, ספק תרופות מתאימות וטיפול רפואי מקיף לפי הצורך. יש לציית להנחיות הרופאים ולקבל טיפול רפואי במקום המתאים, כולל בבתי סוהר עצמם או במוסדות בריאות חיצוניים. מערכת הבריאות לכלואים מתחייבת גם לשמור על הפרטיות הרפואית של האסירים, וכל מידע רפואי יש לשמור בסוד. בנוסף, יש להבטיח שיהיה גישה שווה לטיפול רפואי לכל האסירים, בלתי תלוי במאפיינים האישיים שלהם. במקרים בהם נוצר סירוב או בעיות רפואיות מוחמרות, ניתן לפנות לבית המשפט לענייני ציות לחוק ולזכויות האסירים. שב"ס לא רשאית לעכב טיפול רפואי לאסיר, ואסור לה למנוע מאסיר טיפול רפואי פרטי שהאסיר מבקש לממן בעצמו. אולם, שב"ס לא חייבת לספק לאסיר כל שירות רפואי שקיים בסל הבריאות. זאת אומרת כי לדעת שב"ס, הזכאות לא כוללת טיפולים שלא נדרשים לצורך ניהול שגרת חיים תקינה ושמירה על תפקודו הרפואי של האסיר בזמן המאסר, על טענה זו יש מחלוקות רבות. כיצד ממשים את הזכות בבית כלא: אסיר המעוניין לקבל טיפול רפואי יפנה למרפאת בית הסוהר שבו הוא מרצה את מאסרו. במרפאה זו ניתן למצוא רופאים כלליים וחובשים האחראים לתת מענה (שלעיתים רבות יהא מענה ראשוני בלבד), לפנייתו של האסיר. במידת הצורך, יופנה האסיר לבדיקות רפואיות או נפשיות בבתי חולים, או יועבר למרכז רפואי בשב"ס (להלן: "מר"ש") או לבית כלא מג"ן-ניצן. וזה לצורך המשך קבלת טיפול רפואי בצורה רחבה יותר, מחוץ לבית הכלא. במידה ומדובר בטיפול רפואי שהוגדר כטיפול חריג מבחינה תקציבית, רפואית או אחרת, ישנה חובה בלקבל אישור לטיפול בפני וועדת חריגים, וועדה זו היא שתחליט בלתת מענה חיובי לבקשה הכל בהתאם לנסיבות המקרה הספציפי. סל השירותים הרפואיים: כאמור שב"ס לא מתחייבת לספק לאסיר כל שירות אשר קיים בסל הבריאות במערכת הבריאות הכללית, לכן סל זה נחשב כסל בסיסי בהתאם למערכת הבריאות לכלואים, והוא כולל:  בדיקות רפואיות - בדיקות על ידי רופאים ו/או חובשים  לרבות בדיקות ראשוניות, אבחון והערכת מצב, או ‏בעת הצורך, בדיקות על ידי רופאים מומחים. ‏  טיפול - קביעת טיפול רפואי בכפוף להגדרת תנאי מחייה, תעסוקה ותפריט מזון ‏לאסירים חולים.  מעקב ופיקוח רפואי לאסירים שהוגדרו כחולים כרוניים. ‏  הסברה והדרכה בנושאי חינוך להיגיינה ולבריאות. ‏  קביעת תוכניות שיקום רפואיות והמשך טיפול רפואי בקהילה. ‏ במר"ש מתקיימים ביקורים קבועים של פסיכיאטרים, רופאי שיניים ורופאים המטפלים בנושא גמילה מסמים. בנוסף אסיר זכאי במימון עצמי, לקבל ביקור רופאי פרטי לצורך בדיקות או טיפולים רפואיים, בכפוף לנהלי יחידת הרפואה בשב"ס. סירוב קבלת טיפול רפואי: לאסיר גם זכאות לסרב לקבל טיפול רפואי, חובה על רופא להסביר לאסיר את הצורך בקבלת הטיפול ואת ההשלכות הרפואיות האפשריות כתוצאה מהסירוב. ככל שהסירוב עדיין רצוי, עליו לחתום על "הצהרה על סירוב קבלת טיפול רפואי". פגיעה בזכות האסירים לבריאות קודם כל, ברצוני להבהיר כי קיימת מחלוקת בנוגע לשאלה 'האם פקודת בתי הסוהר היא חיקוק אחר בהתאם ללשון סעיף 3א לחוק הבריאות?', סוגיה זו הובאה לדיון בפני בג"ץ (להלן: "בג"ץ מר"ש"), שבו נטען כי אין זה סביר לקבל את הפרשנות בדבר החרגת הכלואים מחוק הבריאות. אך לבסוף נמנע בג"ץ מדיון בגופן של הטענות בשל מחיקת העתירה. למעשה, סוגיה זו לא הוכרעה על ידי בג"ץ אבל המדינה הציגה בתהליך את תפיסתה בנושא, שלפיה הפקודה היא אכן "חיקוק אחר", בהתבסס על מספר נימוקים למשל התשלום, הגדרת התושבות, הסדרים ביחס ל"אוכלוסיות מיוחדות" ולמצב טרם כניסתו של החוק לתוקף. בכל אופן, עצם העובדה כי פקודת בתי הסוהר הינה ההסדר המשפטי שמתוקפו הכלואים ממשים את זכותם החוקתית לבריאות, למעשה מעוררת קשיים רבים. תכלית פקודת בתי הסוהר היא להפעיל את מערך הסוהרים ולשמור על הכליאה ובטיחות בתי הסוהר בישראל. ספק אם ניתן להכניס בין שורות התכלית מונחים כמו "טיפול בבריאות האסירים" או "הנגשת שירותי בריאות לאסירים" וכדומה. בפועל, אם מחפשים כמה פעמים מופיעה המילה "בריאות", נראה שהיא מופיעה 16 פעמים בלשון החוק עצמו (ללא כותרות), מדובר בחוק המורכב מ-132 סעיפים. האחוז שואף ל-10. לדעתי, לא ניתן לראות בפקודה שלא תכליתה ולא לשונה מתייחסים בצורה מפורשת לבריאותם של האיסרים כחיקוק שבאמצעותו ממשים את הגישה לשירותים בריאותיים לכלואים. מכאן נובע כי ההסדר המשפטי הקבוע בנוגע למימוש הזכות לבריאות לכלואים בפקודה, שונה באופן מהותי מההסדר המקיף שנוצר עם חקיקת חוק הבריאות. בשל כך, אציג להלן כיצד החרגת אוכלוסיית הכלואים מחוק הבריאות מאפשרת ולעיתים גם מובילה לכדי פגיעה ממשית בזכות הבריאות לאסירים- א. סל שירותי בריאות- בעוד שחוק הבריאות בסעיפו השביעי, מגדיר את סל השירותים הרפואיים להם זכאים המובטחים, נראה שפקודת בתי הסוהר אינה מסדירה כלל את סל השירותים להם זכאי הכלוא. כאמור, פקודות פנימיות הן אלה המסדירות את שירותי הבריאות שאותם מקבל הכלוא, ואילו שרק חלק הפקודות פנימיות אלה פורסמו באופן פומבי לציבור, בניגוד לסל הבריאות במערכת הבריאות הכללית, שמאפשר גישה חופשית לתקנון קופות החולים ופרסום פומבי לשירותי וזכויות המובטחים. מצב נוכחי זה, מונע מאסירים ואלו שדואגים להם, מלדעת את זכויותיהם בהתאם לסל הבריאות. ניתן להצדיק טענה זו בפסק הדין בעניין אלתמימי, אשר ביקש השתלת כליה שלה הוא נזקק, ושב"ס סירבה את המימון בטענת מחסור בתקציב, למרות שטיפול זה היה חיוני בהתאם לשיקול דעת רפואי, ואף כלול בסל הבריאות במערכת הבריאות הכללית, הכל בניגוד לסעיף 11(ב)(ג1) לפקודה. שב"ס מפרשת את סעיף 11(ב)(ג1) בצורה שמבחינה בין סיפוק טיפול חיוני למען השמירה על הבריאות לבין טיפול שנועד להטיב את חייו של הכלוא. פרשנות זו אינה מקובלת בעולם הרפואה, כך שלדעתם שיפור איכות חיים של המטופל, היא חלק בלתי נפרד מקידום בריאותו. בנוסף לכך, פרשנות זו עלולה להוביל למצב שבו לא יקבל כלוא טיפול אלא בעת ההחמרה במצבו הבריאותי. אימוץ פרשנות זו, מאפשרת לשב"ס -שהינה גוף לא רפואי- שיקול דעת רב בנוגע לסל הבריאות, חופשיות זו לא ניתנת לקופות חולים. וכמובן מנוגדת לעקרונות וחיוניות הזכות לבריאות. ב. התקציב בחוק הבריאות- אמנם שחוק הבריאות מטיל אחריות על המדינה בהפעלת מנגנון אוטומטי בנוגע למימון סל הבריאות מתקציביה השנתיים, שב"ס אינה מאמצת מנגנון זה. דהיינו, התקציב מושפע ממדד היוקר והמחייה, כל השינויים בעלויות בפועל, ואף מסדרי העדיפויות של שב"ס בעת חלוקת התקציב. לצד התקציב, סעיף 8(א) לחוק הבריאות מסמיך את שר הבריאות לערוך שינויים כגון הוספת ו/או גריעת שירותים מהסל; כמובן ששינויים אלה מובילים לשינוי בעלות הסל. עדכונים אלה לסל, מחייבים את שב"ס מכוח החובה שהוטלה עליה בפסיקה. אולם, בגלל שמדובר בסל המשתנה בהתאם לצרכים הרפואיים של הציבור, החובה אינה בהכרח מובילה להגדלת התקציב. מצב זה, יוצר תמריץ לשב"ס להימנע ממתן טיפול רפואי לכלוא בהתאם לסל הבריאות. בעיה זו הועלתה אף על ידי קצין הרפואה הראשי בשב"ס באחת הישיבות בוועדת פניות הציבור בכנסת ה-20. ג. מנגנוני הפיקוח והבקרה- אמנם שסעיף 35 לחוק הבריאות מסמיך משרד הבריאות בלפקח על פעילותן של הקופות, ולבקר את איכות השירות הניתן בהן, ואף להטיל סנקציות שונות כמו עיכוב העברת כספים לקופה במידת הצורך. משרד הבריאות אינו בעל סמכות פיקוח והבקרה על בתי כלא בישראל. משתמע כי שב"ס כפופה לפיקוחו הבלעדי של משרד הביטחון שאליו היא קשורה ישירות. מצב זה אינו ראוי בגלל שמחייבים משרד הביטחון בלפקח על נושאים שמבחינתו הם "זרים". בשל כך עלו כמה הצעות, אחת מהן בוועדת ישראלי, שהמליצו על הקמת גוף מקצועי כחלק ממשרד הביטחון שיפקח על פעולות שב"ס בנוגע למימוש זכות הבריאות לאסירים, בכך לא תהא פגיעה בהיררכיה הארגונית ואף יהא הגוף בעל זיקה הדוקה למשרד הבריאות, עמדה זו גם נתמכה על ידי העותרים בבג"ץ מר"ש. הצעות אלה לא יצאו לאור. לעומת זאת, בחוזר מנכ"ל משנת 2006, נקבע כי במצב של מחלוקת בין הקופות למשרד הבריאות ביחס לחובות סיפוק שירות כלשהו, עליהן להביא לידיעתו של המובטח את מחלוקת זו כך שיפעל על מנת מיצוי זכויותיו. הנחייה זו יכולה להיות משמעותית ביחס לאוכלוסיית הכלואים, וזה לאור פערי המידע. ניתן לבקר את האמור לעיל בטענה שלפיה דווקא לא מדובר בפגיעה לזכות הבריאות עצמה אלא פגיעה ברמה המנהלית בשל היעדרם של מנגנונים של פיקוח ובקרה, כך שיש חוסר פומביות של נהלים, יש הימנעות מקביעת סל ברור לכלואים וכו'.. וזה נכון, קיים פגם מנהלי, שב"ס אינה עומדת בחובתה לפעול בפומביות כרשות מנהלית. בנוסף, השופטת דפנה ברק ארז עומדת על כך שלא כל פגם ואי תקינות מנהלית בהכרח מובילה לתוצאה שפוגעת בזכויות אדם חיוניות בישראל. עם זאת, לדעתה ניתוק בין הפגיעה בזכויות לבין פגמים בהליך מימושן, מותירות אותנו עם זכויות "על הנייר" בלבד! לכן, אין לקבל את הטענה שלפיה שב"ס ומשרד הביטחון אינם אשמים במצב הנוכחי. אציג מקרה אמיתי לדוגמא; בעקבות החלטת השר לביטחון פנים בזמנו אמיר אוחנה, שלפיה אין לחסן את האסירים אלא רק את עובדי שב"ס, עתרו לבג"ץ הרופאים לזכויות אדם, נגד החלטה זו. בג"ץ קבע כי השר פעל בניגוד לחוק, והעבירו ביקורת חריפה נגד החלטתו. בג"ץ חיסון אסירים הינו מקרה מובהק שממחיש מדיניות ונהלי שב"ס ומשרד הביטחון הנוכחיים. דהיינו, לעמדתה של שב"ס, כליאת אדם לא משמעה ענישה בשל מעשיו בלבד, אלא גם ענישה נוספת באמצעות צמצום השירותים הרפואיים להם הוא זכאי בכוח או בפועל. עמדה זו בלתי מקובלת על הדעת בעולם המשפטים ובעולם הרפואה. משתמע כי, גם לאסירים, בהתעלם מסיבת מאסרם, יש זכות לבריאות שחייבת להתממש כך או כך. המצב הרצוי לדעתי ולדעת רבים כמוני, הפתרון הארוך טווח היחיד לבעיה זו, הוא שילוב מערכת הבריאות לכלואים לתוך מערכת הבריאות הכללית. פתרון זה עשוי להוביל לתוצאות רצויות ואמיתיות. מערכת הבריאות לכלואים אמורה לתת מענה לאוכלוסייה בעלת רמת תחלואה גבוהה, כך שהזדקקותה של אוכלוסייה זו לשירותי בריאות הינה רצינית יותר מאשר האוכלוסייה הכללית, דבר זה נובע מאורח החיים של האסירים, כך שהם נמצאים בצורה תמידית בקשר ישיר עם אנשים אחרים. לעומת זאת, רואים שישירותי הבריאות והזמינות להם בשב"ס בירודה. זאת בניגוד לחובת המדינה בלהעניק טיפול שוויוני. אמנם ניתן לטעון כי בשל אורח חייהם של האסירים, אין זה מן הצדק להחיל את חוק הבריאות בצורה שוויונית בין אוכלוסיות כלליות לאוכלוסיית הכלואים. בפועל, החלת חוק הבריאות אינה מחייבת בצורה פורמלית את השוויון. דהיינו, מערכת הבריאות הכללית מודעת לשוני בין הקבוצות בישראל, ואף מכירה בכך שישנם אוכלוסיות שנזקקות יותר מאשר אוכלוסיות אחרות, ובכך מעניקה להם סל שירותי בריאות דווקא בהיקף מורחב יותר, הכל בהתחשבות בצרכי האוכלוסיות, ועל מנת להימנע מאפליות. מכל מקום, ניתן לראות כי החלת חוק הבריאות על אוכלוסיית הכלואים עשויה להוביל לתוצאות טובות יותר ביחס למימוש זכותם של האסירים לבריאות. בנוסף לזה, הוצאת שירותי הבריאות לכלואים מידיהן של רשויות הכליאה והעברתם אל מערכת הבריאות הכללית, צפויה להקל על גיוסו של כוח אדם רפואי איכותי, להעלות את הרמה המקצועית של השירותים, ולצמצם את בעיית הנאמנות הכפולה של רופאי ורופאות הכלא. אשוב ואזכיר כי במקרים רבים סירבה שב"ס לתת מענה כראוי לנזקקות האסירים, דוגמא מובהקת היא בג"ץ חיסון אסירים. מצד שני, ובשל מודעתי לקושי במימוש פתרון קיצוני כזה. לכן, כצעד ביניים וכפתרון זמני, יש לחייב את שב"ס, משרד הביטחון ומשרד הבריאות, בלגבש תוכניות לאומית להכשרת וגיוס כוח אדם רפואי מקצועי לכלואים בבתי סוהר, כדין וכנוהל. במקביל לזאת, יש לחייבם בפרסום בצורה פומבית, נתונים מסודרים ומקיפים על מצבה הרפואי של אוכלוסיית הכלואים ומדדי איכות הטיפולים הרפואיים שמקבלים אותם במתקני הכליאה. סיכום כאמור, החרגתם של כלואים מחוק הבריאות מאפשרת ולעיתים אף מובילה לפגיעה קשה בזכותם לבריאות. הסלקטיביות שאימצה שב"ס בעת פירושה לסעיף 3 לחוק הבריאות, מובילה למסקנות בלתי ראויות ובלתי הוגנות ביחס לאוכלוסיית הכלואים. בנוסף, מובילה למסקנה משפטית הפוכה מזו הנובעת ממכלול חלקיו של הסעיף. לדעתי, ספק אם ניתן להצדיק את ההחרגה; כך שאחד מעקרונות היסוד שנפתחו בהם דברי החוק, הם הצדק, השוויון והעזרה ההדדית. החוק הינו חוק המתייחס לביטוח בריאותי וסוציאלי, הוא אמור לשקף את הסולידריות החברתית, כך שכלל הציבור לוקח חלק במימון הביטוח לכלל הציבור. סבורה אני כי אימוץ הפתרונות המוצעים לעיל, בין אם מדובר בצעדי ביניים או ארוכי טווח. עשויים להוביל לתוצאות רצויות ולהקל על חייהם של האסירים בכל הנוגע לגישתם לשירותי הבריאות. פתרונות אלה עולים בקנה אחת עם העמדות בפסיקה ובחקיקה, המדגישות את חשיבותה של הזכות לבריאות ואת עליונותה כנגזרת של זכות חוקתית, בהתאם לסעיף 2 לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו. 

דייאר אבו רחאל